Służba zdrowia – między młotem a kowadłem

Wymienione niżej problemy są immanentną cechą systemu. Konflikt między rządem a lekarzami, aptekami i firmami farmaceutycznymi jest nieusuwalny. Urzędnicy muszą mieć kontrolę nad służbą zdrowia, która jest ich własnością i wypełnia polityczne cele.

Autor: Jan Lewiński

Tak jak co roku zima zaskakuje drogowców, tak i w Nowy Rok weszliśmy zaskoczeni nieprzewidzianymi problemami w służbie zdrowia. Nikt nie wiedział, że będą kłopoty z refundacją, nikt przecież nie zgłaszał wcześniej żadnych komplikacji. Lekarze nagle się obudzili, nie zdając sobie sprawy z wejścia w życie nowej ustawy. Minister zdrowia nie mógł przewidzieć, że część leków będzie potrzebna pacjentom. Nie znalazł się wróżbita, który mógłby nam powiedzieć, że systemy informatyczne nagle przestaną działać.

Drogi Czytelniku, te wszystkie zdania to bzdury!

Nihil novi sub sole

Jeszcze w lipcu ubiegłego roku w swoim komentarzu opisałem część kłopotów wiążących się z wejściem w życie ustawy refundacyjnej. W ciągu ostatnich miesięcy zagadnienie podejmowano często i z wielu punktów widzenia. Protestowały liczne grupy — od firm farmaceutycznych do środowisk lekarskich. Lekarze z OZZL jeszcze w listopadzie mówili o zaskarżeniu ustawy do Trybunału Konstytucyjnego, to samo proponowało BCC (a w grudniu ustawę zaskarżyli do TK posłowie PiS), dobrze jednak wiedząc, że na wyrok mogą czekać latami. Nikt nie mógł być zaskoczony.

Obecne kłopoty mają w zasadzie dwie przyczyny. Po pierwsze, ustawa jest gniotem prawnym. Jest śmieciem, który kompromituje pomysłodawców ze względu na naturę bodźców ekonomicznych działających na aktorów na scenie służby zdrowia (brak mechanizmu cenowego i absurdalne kary, o czym niżej). Po drugie, pracownikom firmy o nazwie Rzeczpospolita Polska brakuje przygotowania do wypełnienia obowiązków przewidzianych w ustawie przez nich samych dla siebie (o błędach systemu informatycznego i procesie negocjacji refundacji za chwilę). W normalnej firmie skończyłoby się to pociągnięciem do odpowiedzialności finansowej samej firmy i jej pracowników, którzy szybko pożegnaliby się z pracą. Jednak pracownicy firmy RP sami oceniają własne zasługi i przewiny, wszelkimi stratami i skutkami problemów jednostronnie obciążając swoich przymusowych klientów, tj. obywateli. RP nie może zbankrutować i nie ma konkurencji (w postaci innych polskich firm). Dlatego nie możemy wymienić tego dysfunkcjonalnego mechanizmu na coś lepszego.

Ze względu na kryzys w Europie firma popadła w kłopoty, nawet mimo żerowania na rosnących podatkach i zadłużaniu podatników po uszy przez wyśrubowane deficyty i wymyślne instrumenty manipulowania rynkiem. Rząd na własną prośbę znalazł się między młotem a kowadłem. Z jednej strony chce przekupywać elektorat rzekomo darmowymi usługami, a z drugiej musi tak żonglować ich kosztami, aby nie przekroczyć konstytucyjnego progu 55% relacji długu do PKB (wtedy musiałby znaleźć inne sposoby udzielania łapówek elektoratowi). Rząd musiał więc ograniczyć wydatki na leki refundowane (o ok. 1 mld zł; cała kwota refundacji to ponad 8,2 mld zł), ale w ten sposób, aby dla nikogo ważnego dla reelekcji (tj. w przypadkach dających się nagłośnić medialnie) leków nie zabrakło.

Warto przypomnieć, że celem istnienia systemu służby zdrowia jest służenie interesom państwa, a nie pacjenta. Ceny leków nie są tworzone za pomocą rynku, na którym byłyby porównywane względem siebie wszystkie potrzeby pacjentów oraz obiektywne możliwości zaspokojenia tych potrzeb. Ceny mają być ustalane z góry w sposób, który najbardziej opłaci się politykom liczącym na przekupienie odpowiednich grup elektoratu. (Jak wskazywał Murray N. Rothbard, wydatki państwa służą tylko jemu samemu i dlatego należy je traktować jako konsumpcję wytworzonego przez rynek kapitału.)

Wady socjalizmu są systemowe, a nie akcydentalne

Rząd musi zatem walczyć z tymi funkcjonariuszami służby zdrowia, którzy w porozumieniu z pacjentami chcą wykorzystać luki socjalistycznego systemu (i pieniądze podatników), przy okazji psując plany polityków. Walka ta wynika z samej natury systemu arbitralnej redystrybucji kosztów leków, dlatego spór państwa z lekarzami tak bardzo przypomina czasy wojny komunizmu ze „spekulantami”[1]. Ze względu na ów uznaniowy charakter systemu refundacji leków ceny refundowanych usług nie zależą od istotności potrzeb pacjentów, lecz są brane z sufitu (i nie zaczarują rzeczywistości bezzasadne argumenty o estymacji kosztów leków czy porównaniach z innymi rynkami — mają one znaczenie równie mikre jak argumenty Oskara Langego w debacie kalkulacyjnej z Ludwigiem von Misesem). Skoro decyzja należy do lekarza, to rząd uznał, że naturalnym bodźcem hamującym wykorzystywanie systemu refundacji będzie przykładne rozkułaczenie tych delikwentów, na których NFZ znajdzie — zgodnie z maksymą Feliksa Dzierżyńskiego — paragraf. A w tym względzie NFZ ma uprawnienia po prostu niesłychane.

Fundusz może badać dokumentację do pięciu lat wstecz. Za wszystkie zakwestionowane recepty może zażądać zwrotu refundacji, nie pozwalając na jakąkolwiek drogę odwoławczą od swojej decyzji (poza sądową). Oprócz zakwestionowanej kwoty zakład opieki zdrowotnej zostaje obciążony karą w wysokości aż 3% wartości kontraktu z NFZ. Jeśli zdaniem NFZ zakład nie stosował się do często niemożliwych do zastosowania zaleceń pokontrolnych, może zostać ukarany rozwiązaniem umowy z NFZ i niemożliwością jej odnowienia przez okres do trzech lat. I jeśli ktoś myśli, że Fundusz nie skorzysta ze swoich uprawnień, to jest w błędzie. Stosując poprzednią wersję ustawy (tę łagodniejszą), tylko w 2010 r. nałożył kary w wysokości 65 mln zł, od zakładów opieki zdrowotnej żądając każdorazowo od kilku do kilkunastu tysięcy złotych. Od pewnego lekarza z Mazowsza Fundusz zażądał zwrotu aż 800 tys. zł.

NFZ może to wszystko (i jeszcze więcej) zrobić, wyczarowując zarzuty niemal z powietrza. Wystarczy nieczytelny zapis numeru PESEL albo przyznanie nienależnej refundacji. Aby sobie uzmysłowić, jak łatwo podpaść Funduszowi, wystarczy przejrzeć dostępny na stronie Konsylium24 algorytm przyznawania przez lekarza refundacji. Lekarz musi wpisać poprawnie dane pacjenta, wiedzieć, że jest on ubezpieczony (osób nieubezpieczonych jest w Polsce 0,09%), przepisać odpowiedni lek przeznaczony do leczenia danej choroby, znajdujący się na aktualnej liście refundacyjnej, i nie popełnić żadnej pomyłki w dokumentacji medycznej. Kłopot może też sprawić rozdźwięk między praktyką a zapisanym w ustawie formalizmem urzędniczym. Leki na polskim rynku trzeba bowiem rejestrować, podając z góry zakres ich zastosowania. Każdorazowe rozszerzenie tego zakresu wiąże się z koniecznością uiszczenia słonych opłat rejestracyjnych. Jednak z biegiem czasu odkrywane są nowe zastosowania leków i wskazania rejestrowe zaczynają coraz bardziej rozmijać się ze wskazaniami medycznymi. Dotychczas taka formalna rozbieżność nikomu nie przeszkadzała, dlatego normalną praktyką medyczną było przepisywanie leków niezgodnie z danymi rejestracyjnymi gdy lek był skuteczny, a jego działanie udowodnione naukowo. Niestety, nowa ustawa refundacyjna nakłada obowiązek przepisywania leków wyłącznie zgodnie z danymi rejestrowymi – stąd choćby niedawne problemy w Krakowie z refundacją leku dotychczas powszechnie używanego w leczeniu chorób kardiologicznych. Ryzyko niedopilnowania poprawności recepty zastosowania leku obecnego na liście refundacyjnej w przypadku recepty całkowicie zgodnej z praktyką medyczną, lecz nie rejestrową, jest ogromne. Szczególnie gdy lekarz jest na trzecim dyżurze, na nogach od kilku dni bez żadnej przerwy, ponieważ np. brakuje zmiennika[2].

Lekarz jednak nie powinien się mylić, bo – powiemy – spoczywa na nim zbyt wielka odpowiedzialność. Kłopot polega na tym, że nawet nieomylni lekarze nie mogą tu być bezbłędni, ponieważ w pewnych przypadkach wiedzą nie dysponują i dysponować nie mogą. Do dziś nie działa system informatyczny z danymi o ubezpieczeniach pacjentów, co ma obowiązek sprawdzić lekarz. Lista leków refundowanych też nie została o czasie ogłoszona oficjalnymi kanałami. Co więcej, w Ministerstwie Zdrowia ustalano listy praktycznie do samego sylwestra (a ustawa wchodziła w życie 1 stycznia, podobnie jak nowa lista leków), zmuszając aptekarzy albo do zamknięcia aptek, albo do czekania na Nowy Rok przy kasie, by wpisywać nowe ceny leków. Poza tym w aptekach nie wypalił system informatyczny, który miał umożliwić przydzielenie nowych kodów recept. Listę zresztą zrewidowano kilka dni po Nowym Roku wskutek protestów pacjentów. Przy tym NFZ może srogo ukarać firmy farmaceutyczne lub apteki za reklamę leków refundowanych, jednocześnie nakładając obowiązek informowania o cenach leków (co bywało przez NFZ uznawane za reklamę). Dlatego działy marketingowe firm omijają leki refundowane szerokim łukiem, żeby pod żadnym pozorem nie narazić się NFZ. Ten galimatias powoduje, że nikt nie jest w stanie nie popełnić błędu. Stąd właśnie protest pieczątkowy lekarzy, którzy także – jak państwo – znaleźli się między młotem (pacjentami) a kowadłem (państwem).

Nawiasem mówiąc, za trwającą już 15 lat informatyzację służby zdrowia odpowiada m.in. Asseco, czyli następca nieocenionego Prokomu, odpowiedzialnego wcześniej za informatyzację ZUS i osławionego Płatnika. Zresztą założyciel Prokomu, Ryszard Krauze, dzień przed ogłoszeniem listy refundacyjnej dokupił ponad 119 mln akcji Biotonu, powiększając swój udział (także dzięki udziałom Prokom Investments) w spółce do 21,43%. Tak się składa, że NFZ odmówił przyjęcia na listę tańszych analogów ludzkiej insuliny, którą produkuje Bioton. Dzięki temu spółka otrzyma jedną szóstą całej kwoty refundacji insuliny, wynoszącej od 500 do 600 mln zł.

Należy wspomnieć o sposobie, w jaki leki trafiają na listę refundacyjną. Otóż co trzy miesiące (ma to być zmienione na okres dwumiesięczny) rząd siada do stołu negocjacyjnego z firmami farmaceutycznymi i negocjuje „niższe ceny leków dla pacjentów”, uzależniając od rozmów to, który lek trafi na będącą łakomym kąskiem listę refundacyjną i ile podatnik będzie musiał do niego dopłacić. I tu rząd dobrowolnie wszedł między młot a kowadło. Z jednej strony państwu zależy na uzyskaniu od firm farmaceutycznych niskich cen ze względu na kłopoty z budżetem – państwo nie może zbyt dużo dopłacić do leków; z drugiej strony politycy chcą jak najwyższych cen, dzięki którym mogą zyskać przychylność koncernów. Dobrym rozwiązaniem wydaje się z tego punktu widzenia znaczne ograniczenie pola bitwy przez zmniejszenie liczby leków na liście (w tym roku usunięto z niej 833 leki, zostawiając ich 2668). Stąd krańcowa użyteczność (dla firm farmaceutycznych) jednego miejsca na liście rośnie, co sprawia, że koncerny są bardziej skłonne do ustępstw, skuszone możliwością skuteczniejszej eliminacji konkurencji na listach (monopolizacja rynku to podstawowy rezultat interwencji kwotowych państwa). Dodatkowo ograniczenie listy umożliwia zwiększenie kwoty jednostkowej refundacji, co może obniżyć ostateczną cenę leku w aptekach – pozwala to przedstawić elektoratowi cięcia w nieco lepszym świetle. Sprytne zmiany cen podstawowych leków mogą nawet zwiększyć skuteczność tej swoistej łapówki udzielanej potencjalnym wyborcom.

Wszystkie wymienione wyżej problemy są immanentną cechą systemu. Konflikt między rządem a lekarzami, aptekami i firmami farmaceutycznymi jest nieusuwalny. Jedynym wyborem władzy jest ten pomiędzy dopuszczaniem do nadużyć (czarnorynkowy wentyl bezpieczeństwa), a nakładaniem kar (funkcja kontrolna NFZ). Urzędnicy i politycy muszą mieć kontrolę nad służbą zdrowia, która jest ich wyłączną własnością i wypełnia cele polityczne jako metoda pozyskiwania elektoratu. Ale aby tego dokonać, muszą posługiwać się pracownikami niższego szczebla, na których trzeba scedować część arbitralnej władzy nad życiem i śmiercią bezbronnie to obserwujących obywateli, czyli petentów systemu. Dlatego będziemy obserwować publiczne kłótnie lekarzy z ministrem zdrowia, połajanki premiera, mówiącego na konferencji o „komforcie” lekarzy w kontekście wielusettysięcznych kar za literówkę etc. Podkreślę raz jeszcze: Ta cecha socjalizmu jest niemożliwa do ominięcia.

Alternatywa

Jedyną sensowną alternatywą dla socjalizmu jest prywatyzacja służby zdrowia i całkowite zniesienie refundacji. To ta sztuczna socjalistyczna nakładka na rynek jest przyczyną chaosu lekowego, rozlewającego się także na rynek leków wysuniętych poza nawias refundacji. Z ekonomicznego punktu widzenia po prostu nie jest dobrym pomysłem okradanie podatników po to, aby urzędnik – pracownik firmy Rzeczpospolita Polska – mógł arbitralnie dowodzić rynkiem zdrowia. Nie jest – i nie będzie – w stanie zrobić tego dobrze, zgodnie z życzeniami chorych i ludzi pragnących uchronić się przed chorobą. Tylko powrót na rynek dałby im szansę na realistyczne negocjowanie z producentami leków (i w ogóle usług medycznych) ich prawdziwej wartości – porównywalnej do oferty konkurencji, wliczając w to generyki[3]. System cenowy umożliwiłby porównywanie potrzeb pacjentów uwzględniające materialną rzeczywistość i dające realny wybór między dostępnymi opcjami. Pacjent przestałby zależeć od kaprysu urzędnika. Wybór polityków zastąpilibyśmy porównaniem wielu wyborów tych ludzi, którzy naprawdę potrzebują systemu opieki zdrowotnej.

Choć zdrowie jest ważne, nie możemy wszak na ołtarzu lęku przed chorobą składać innych stron życia. Żyjemy w świecie, w którym musimy dzielić z innymi ludźmi skończone zasoby materialne i czas. Zrobimy to lepiej, jeśli będziemy ze sobą współpracować, tworząc prywatne instytucje samopomocowe, polegające na naszej dobrej woli i chęci uzyskania pomocy od innych w razie potrzeby — począwszy od fundacji czy instytucji religijnych, na firmach ubezpieczeniowych skończywszy.