Polski system ochrony zdrowia w stanie przedzawałowym…. Przyczynek do dyskusji o reformie.

Potrzeba jednego, ogólnonarodowego, międzypartyjnego planu reformy systemu ochrony zdrowia, który będzie realizowany niezależnie od zmiany rządu czy prezydenta.

Witam serdecznie

W Polsce potrzebna jest reforma funkcjonowania i finansowania ochrony zdrowia,. Obecny stan jest w dłuższej perspektywie nie do zaakceptowani. Pomysłów, idei i metod jest wiele. Tak naprawdę polski system ochrony zdrowia jest w stanie ciągłej i nieprzerwanej od kilkunastu lat „reformy”. Nie istnieje w Polsce i nie jest realizowany kompleksowy i spójny zestaw (zespół) działań, których efektem byłoby osiągnięcie zamierzonego celu jakim jest skuteczna, efektywna publiczna (i prywatna) ochrona zdrowia w Polsce.  

Niestety powyższe jest wynikiem każdorazowo wpływu bieżącej sytuacji politycznej i zmiany co jakiś czas rządów w Polsce. Jest to sytuacja naturalna będąca wyrazem realizowania w Polsce idei i istoty demokracji. Demokracja wszakże ma też swoje wady, nie jest systemem (ustrojem idealnym). Trafnie zauważył to Winston Churchill twierdząc w pewnym momencie swoich rządów: „Demokracja to najgorszy system, ale nie wymyślono nic lepszego”.  

Między innymi jedną z wad demokracji jest brak wieloletnich (i rzeczywiście realizowanych) strategii (planów strategicznych) rozwoju (reformy) danych sektorów czy części narodowej gospodarki. Dotyczy to przede wszystkich sektorów państwowych, publicznych, ale też ma bezpośredni lub pośredni wpływ również na prywatną jej część a tym samym wpływa na sprawność i efektywność całości systemu ekonomicznego, gospodarczego a nawet politycznego danego kraju. Dotyczy to również Polski, gdzie okres tzw. realnego socjalizmu nie pozwolił na powstanie fundamentów zdrowej, rynkowej gospodarki i zakłócił naturalny jej, etapowy rozwój. W 1989 roku stanęliśmy przed koniecznością reformy zastanej po okresie komunistycznym, chorej w swej istocie gospodarki, która w skrócie polegała na jej transformacji zmierzającej do upodobnienia jej do kształtu gospodarek w rozwiniętych krajach, których rozwój opierał się od 200 lat na idei „rynkowej”, klasycznej ekonomii, naturalnego rozwoju. 

Ni wnikając, czy XX lecie lat 1989-2010 jest sukcesem czy porażką (przychylam się raczej do tego drugiego stwierdzenia) niewątpliwie polski system ochrony zdrowia wymaga gruntownych zmian i instytucjonalno-systemowej dogłębnej reformy. 

Polskie społeczeństwo się starzeje. Za kilkanaście lat będzie coraz więcej ludzi w wieku poprodukcyjnym a polski system ubezpieczeń zdrowotnych może stać się niewydolny i zagrożona może być jego płynność finansowa. Obecny czas jest być może ostatnim, w którym zainicjowane planowe i długoletnie reformy pozwolą uniknąć katastrofiy w postaci bankructwa całego polskiego sytemu ochrony zdrowia i ubezpieczeń społecznych (już prawdopodobnie zostaniemy pozbawieni na "wieczność" środków z OFE). 

W związku z tym wydaje się konieczna ogólnonarodowa debata na temat obecnego stanu oraz kształtu reformy w polskiej ochronie zdrowia! 

Jest ona niezbędna. Zdrowie dotyczy nas wszystkich i przyszłych pokoleń Polaków – naszych dzieci, wnuków, pranuków… Obok podatków temat ten winien być jednym z pierwszoplanowych, nad którymi dyskutuje się publicznie! 

 Niech przyczynkiem do owej debaty będzie kilka poniższych refleksji,  spostrzeżeń oraz propozycji przedstawionych punktowo: 

1. Obecny stan systemu ochrony zdrowia, co jest oczywiste, jest niezadawalający i wymaga zmian i reformy. Kolejki pacjentów, korupcja, marnotrawienie publicznych pieniędzy, ogólne niedofinansowanie, emigracja lekarzy i pielęgniarek (niskie płace) oraz wiele innych czynników tylko utwierdza w tym przekonaniu. 

2. Reforma systemu ochrony zdrowia jest – będzie procesem skomplikowanym i długotrwałym. Większość dotychczasowych rządów podejmowała próby naprawy tego systemu różnymi sposobami: utworzenie Kas Chorych, oddanie szpitali samorządom (tak jest obecnie) przy zachowaniu ich państwowej własności, likwidacja w 2002 przyszpitalnych fundacji, próby stworzenia koszyka świadczeń podstawowych… następnie ponowna centralizacja Kas Chorych i utworzenie NFZ, siedmioletni plan profesora Religi, oddłużanie szpitali i wzrost uposażenia lekarzy i pielęgniarek, a teraz pomysł prywatyzacji (komercjalizacji) szpitali, który może w niedługim czasie być przez rządy PO jak najbardziej realizowany.

Jak widać każdy rząd ma swój pomysł na system ochrony zdrowia. Zmiana kolejnego rządu przerywa poprzednio rozpoczęte reformy i jeszcze bardziej komplikuje system. I tu oczywistość: potrzeba jednego, ogólnonarodowego, międzypartyjnego planu reformy systemu ochrony zdrowia, który będzie realizowany niezależnie od zmiany rządu czy prezydenta. 

3. Prywatyzacja (komercjalizacja) szpitali jest tylko jedną z dróg możliwej poprawy sytuacji polskiej służby zdrowia i nie jest wcale pewna jej skuteczność i efektywność w tym przypadku. Komercjalizacja polega na utworzeniu jednoosobowej spółki prawa handlowego, którego właścicielem jest państwo lub jego agendy (ew. samorządy). Dalszym etapem jest prywatyzacja (jest to czywistość nie podlegająca żadnej formie negacji) polegająca na sprzedaży całości lub części tej spółki. W odrzuconej przez śp. Prezydenta Lecha Kaczyńskiego ustawie zdrowotnej autorstwa PO (dawny tzw.: plan B) zakładano wspomożenie szpitali, które zdecydują się na przekształcenia w spółki. Z punktu widzenia prawnego i ekonomicznego takie rozwiązanie wydaje się nierównym traktowaniem podmiotów gospodarczych, a tym samym obywateli. Dzielenie firm – dla których będzie możliwa ewentualna pomoc finansowa i dla, których tej pomocy nie będzie – na podstawie akceptacji przez nie planów rządowych jest tworzeniem odgórnych barier funkcjonowania i nie ma nic wspólnego z wolną gospodarką rynkową. Jest to dogmatyczne, irracjonalne, realizowanie „świętej” idei liberalnej a forma prawna przypomina np. przymusową nacjonalizację dokonywaną przez komunistów (teraz formą nacisku mają być ewentualne korzyści ekonomiczno-materialne i przymusowa prywatyzacja). 

4. Oczywiście w gospodarce rynkowej własność prywatna lepiej służy rozwojowi gospodarczemu niż własność państwowa, co wiąże się przede wszystkim z m.in. wyższą jakością nadzoru właścicielskiego. Chcąc wypracować zysk, prywatny przedsiębiorca podejmuje decyzje, które przy akceptowanym przez niego poziomie ryzyka przyniosą największe korzyści. Nie można jednak zapominać, że każda działalność gospodarcza zawsze wiąże się z pewnym ryzykiem niepowodzenia, w tym upadłości. Nieprzewidywalność, nawet marketingowa, popytu na usługi medyczne eliminuje prywatno-rynkową ideę szpitali – nie wiemy kto, kiedy i na co zachoruje; nie jesteśmy w stanie przewidzieć epidemii; nie jesteśmy w stanie przewidzieć skali popytu na usługi medyczne w przypadku klęsk żywiołowych, wojny czy ataków terrorystycznych. 

5. Należy jednak zwrócić uwagę, że powyższe stwierdzenie (pierwsze w punkcie 4) jest istotne ekonomicznie w przypadku firm obracających tzw. dobrami prywatnymi. Przez wieki rozwoju gospodarki rynkowej wypracowany został jednak zbiór tzw. dóbr publicznych, za które odpowiada państwo. Należą w skrócie do nich: obrona narodowa (wojsko, wywiad i kontrwywiad, służby celne), bezpieczeństwo (policja, straż pożarna), środowisko naturalne oraz … właśnie ochrona zdrowia (lecznictwo, służby sanitarno-epidemiologiczne). Zgodnie więc z priorytetem „prywatyzacji wszystkiego za wszelką cenę” po służbie zdrowia należałoby również sprywatyzować: wojsko, policję, SANEPID, straż pożarną i inne. Wtedy rzeczywiście można już tylko rządzić dla samego rządzenia i nic nie robić – będąc u władzy i czerpać z niej korzyści. 

6. W ujęciu dobra publicznego zdrowie nie może być traktowane, jako towar rynkowy, którego obrót nastawiony jest na zysk a szpitale jako firmy – spółki prawa handlowego nastawione na zysk. Tak naprawdę szpitale (w swej ogromnej większości) winny być instytucjami non profit (nie nastawionymi na zysk). Pomijam tu "zabiegi" medyczne wykonywane na prośbęzainteresowanegonimi "pacjenta" i nie wynikajace z konieczności ratowania jego życia i zdrowia oraz leczenia (np. upiekszające operacje plastyczne…)

7. Szpital jako spółka prawa handlowego oferować będzie usługę medyczną jako towar, który winien przynieść zysk. Stąd tylko niedaleka droga do racjonalności wyboru takich pacjentów, których leczenie jest opłacalne i unikanie kosztotwórczego (przynoszącego stratę) pacjenta. Znów w skrócie: prowadzi to do ograniczenia powszechnej dostępności do leczenia i ochrony zdrowia. Jest to niezgodne z Konstytucją RP, której artykuł 68 zobowiązuje władze publiczne do zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podobne sformułowania zawierają akty prawne większości europejskich krajów wysokorozwiniętych, w których dominującą rolę w ochronie zdrowia odgrywa sektor publiczny (około 90% to działalność publiczna a tylko około 10% to działalność prywatna). Prywatna służba zdrowia jest dominującą jedynie w USA (brak powszechnej dostępności usług zdrowotnych w USA i niska jakość służby publicznej – to jeden z największych problemów społecznych tego państwa… obecna administracja B. Obamy podjęła się zresztą reformy całego systemu ochrony zdrowia w USA) oraz w krajach, których państwa nie stać na traktowanie zdrowia jako dobra publicznego (kraje Trzeciego Świata). Próba pełnej prywatyzacji sektora zdrowotnego na Słowacji zakończyła się kompletna "klapą" – państwo ponownie przejmuje sukcesywnie własność nad szpitalami. 

8. Jeżeli nawet byśmy założyli, że prywatyzacja szpitali uzdrowi nasze lecznictwo to zanim się jej dokona winno się przede wszystkim stworzyć tzw. koszyk usług podstawowych i wycenić procedury medyczne. W prywatnych spółkach zysk wynika z różnicy pomiędzy ostateczną ceną danego dobra a kosztami niezbędnymi na jego wytworzenie. Brak wiedzy o kosztach i niezbędnych do realizacji procedur medycznych podważa więc sens prywatnej działalności i sprawia, ze decyzje są nieracjonalne i nieefektywne. Rozpoczęcie reformy od prywatyzacji jest niczym innym jak bezsensownym, skazanym na niepowodzenie działaniem od końca, które nie przyniesie żadnych efektów a wprost przeciwnie: może „rozwalić” cały system „od środka”. 

9. Innym działaniem poprzedzającym ewentualną prywatyzację i przekształcenie w spółki winna być reforma systemu finansowania szpitali i instytucji zajmujących się lecznictwem. Jeżeli szpitale mają być prywatne to powinny być finansowane z prywatnych a nie publicznych pieniędzy. Dlaczego nasze pieniądze pochodzące ze składek mają być rozdzielane bez naszej wiedzy w postaci kontraktów publicznej instytucji NFZ z prywatnym szpitalem? Dlaczego nie mamy decydować, który szpital jest dla nas lepszy i któremu damy zarobić?. Dlaczego mamy płacić na coś, na co nie mamy wpływu? Stąd winno się (zgodnie z planami PO) zlikwidować NFZ i wprowadzić też powszechne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne oraz zaprzestać pobierania od nas składki zdrowotnej (pieniądze winny być do naszej dyspozycji). Taka winna być konsekwencja próby prywatyzacji szpitali, ale co z konstytucyjną powszechnością dostępu do służby zdrowia?, Co z tymi, którzy nie pracują, są chorzy, nie radzą sobie z życiem? I co z tymi, którzy dziś lub wkrótce będą emerytami lub rencistami?. 

10. Powszechna prywatyzacja szpitali (zakładając taki kierunek reform) prowadzi w prostej linii do radykalnego zwiększenia korupcji, pauperyzacji społeczeństwa i powolnego eliminowania jakiegokolwiek publicznego szpitala. Wynika to w głównej mierze z wcześniej opisywanego faktu finansowania prywatnej ochrony zdrowia przez służby publiczne (NFZ). Nie od dzisiaj wiadomo, że korupcja kwitnie przede wszystkim na styku państwo-prywatna firma lub instytucja. Nie trudno sobie wyobrazić jak „łase” będą części naszych urzędniczych elit na profity za odpowiedni kontrakt. I zależeć to będzie od tego ile prywatny właściciel będzie miał środków finansowych i będzie je skłonny przeznaczyć na „promocję swojej oferty”. Szpitale publiczne są – będą skazane w tym względzie na porażkę, co sprawi powolny ich upadek i nie pozwoli na rozwój. 

11. Prywatyzacja szpitali nie zwiększy racjonalności ich działań z prostego powodu: menedżer prywatnego szpitala oczywiście że będzie chciał zarobić, ale również nie będzie obarczony ryzykiem tej działalności – w razie czego (groźby upadłości) i tak pomoże państwo, bo przecież jest to kwestia dobra publicznego a ewentualna upadłość szpitala może w konsekwencji spowodować reakcję społeczną eliminującą w wyborach dotychczasowych „politycznych włodarzy. Tak więc prywatyzując nic de facto nie zmieniamy: dalej tworzymy system, który wymagał będzie nieustannych dotacji państwowych. Jest to podobna sytuacji do trwającej przez lata niefrasobliwości (delikatnie mówiąc) bankowców, którego efektem był niedawny i dalej trawający obecny kryzys. Oni też wiedzieli, ze w razie czego pomoże państwo i tak się działo i dalej dzieje. Konsekwencją tego kryzysu jest (była) nawet częściowa nacjonalizacja banków. Prawdopodobnie prywatyzacja szpitali skończy się podobnie – potrzebą ich ponownej nacjonalizacji. Ale w między czasie ile osób zarobi na tej prywatyzacji? (vide: słynna wypowiedź posłanki – podobno zakochanej w agencie CBA Tomku i często występującej w roli zawodowej płaczki – Sawickiej z PO o "dealu" możliwym na ochronie zdrowia). 

Mam nadzieję, że powyższe konstatacje będą zalążkiem dyskusji i przyszłej , szybkiej ogólnonarodowej i powszechnej debaty na temat reformy – znajdujacego sie niewątpliwe w stanie "przedzawałowym" – systemu ochrony zdrowia w Polsce. Czasu jest niewiele… bo nie wiem czy trwająca obecnie "szybka" prywatyzacja części polskich uzdrowisk nie jest "rządowym przetarciem" przed chęcią sprywatyzowania szpitali…

(np. SOLANKI Uzdrowisko Inowrocław sprzedano za 20 mln zł, podczas gdy samo tylko przekształcenie w latach 2007-2009 (remont i modernizacja)  części Solanek (stanowiącej może około 20-30%powierzchniowej części użytkowej), czyli Szpitala Uzdrowiskowego w nowoczesny Medical Spa kosztowało ponad 10 mln a  całe uzdrowisko wcześniej zostało dokapitalizowane przez Skarb Państwa kwotą około 8 mln. zł. – sic!). 

krzysztofjaw
Krzysztof Jaworucki

P.S.
Powyższy tekst jest w wielu miejscach tożsamy z wysłanym przeze mnie w czerwcu 2009 roku listem otwartym do Pana dra hab. Tomasza Zdrojewskiego, który w owym czasie był doradcą ds. zdrowia śp. Prezydenta Lecha Kaczyńskiego. Jest też częścią szerszego i przygotowywanego przeze mnie referatu naukowego, który w swojej treści wskazywać będzie możliwe kierunki oraz alternatywy strategiczne reformy i rozwoju polskiego, publicznego sektora ochrony zdrowia.