Z cyklu Dr Zagi: Cholesterol to nie mit.

Wpis ten powstał po przeczytaniu notki na NE o  micie cholesterolu spod pióra Nathanela, jak i mnóstwa "interesujących i wyczerpujących" komentarzy do tejże notki.

 

Na wstępie zaznaczę, że jestem Lekarzem Rodzinnym i praktykuję w USA. Nie jestem profesorem, ani naukowcem. Nie pracuję dla żadnej firmy farmaceutycznej, ani nie mam też zwyczaju przepisywać najdroższych leków. Celem tej notki jest przedstawienie faktów, zrobię to w ten sam sposób, w jaki przedstawiłbym to pacjentowi w moim gabinecie. 

 

Co to jest cholesterol?

 

  Chemicznie rzecz biorąc jest to steryd tłuszczu. Steryd z powodu swojej budowy cząsteczkowej. Jest to po prostu jeden z elementów,  z którego nasz organizm buduje wiele ważniejszych elementów, takich jak: hormony, witaminę D i kwasy żółciowe .  

 

Skąd się bierze cholesterol? 

 

  Dlatego że jest taki ważny, jest produkowany przez wątrobę. Pobieramy go również z układu pokarmowego, jedząc żywność bogatą w cholesterol. W pewnym sensie mamy też istny recykling cholesterolu, gdyż jesteśmy w stanie wchłonąć z powrotem cholesterol, który wydaliliśmy z kwasami żółciowymi. 

 

Skąd sie biorą problemy z cholesterolem? 

 

  Jesteśmy stworzeni do wręcz samowystarczalności jeśli chodzi o cholesterol. Jednakże natura nie wzięła poprawki na dobrodziejstwa cywilizacji. Większa konsumpcja tłuszczy połączona z wydajnością naszego organizmu do wyłapywania cholesterolu z układu pokarmowego, stworzyła chorobę wręcz cywilizacyjną. 

 

Czy każdy cholesterol jest zły? 

 

  W dużym uproszczeniu, są dwa główne "rodzaje": LDL i HDL. Najpierw cholesterol krąży w naszym organiźmie w postaci LDL (low denisty lipoprotein), jest to białko, które pakują ten "olej" aby móc go transportować w układzie krwionośnym, który jest środowiskiem "wodnym", LDL "dostarcza" cholesterol do komórek. LDL jest często zwane "złym" cholesterolem. HDL (high density lipoprotein) ma zadanie odwrotne, gdyż jest w stanie "odebrać" cholesterol z komórek i naczyń i przetransportować go do wątroby do "utlizacji lub wydalenia." Ot, taki odkurzacz.. HDL z tego powodu jest często nazywany "dobrym" cholesterolem. Logicznie rzecz biorąc chcemy mieć jak najwięcej HDL i jak najmniej LDL, nie chcemy się w ogóle pozbyć LDL, celem jest równowaga. Musimy pamiętać że ten podział istnieje tylko w organiźmie i chodzi tylko o "opakowanie" cholesterolu, ten spożywany w diecie jest poprostu cholesterolem.  

 

Jak cholesterol tworzy problem? 

 

  LDL dostarcza cholesterol wszędzie, włącznie do komórek naczyć krwionośnych. HDL go czyści. LDL pełni funkcję potrzebną dla organizmu, bez niego nie bylibyśmy w stanie funkcjonować. Jednakże zbyt duża produkcja LDL powoduje "składowanie" cholesterolu w "przedsionku" tych komórek (wyobraźcie sobie takie molo portowe: towar jest, ale nierozładowany, lub rozładowany, ale nie przetransportowany dalej z braku miejsca i zalega). Jeśli mamy zbyt dużo LDL i za mało HDL, nie mamy czym "sprzątać." Nasz organizm rozumiejąc więc tą sytuację za nienormalną wysyła służby porządkowe, makrofagi, które zjadają ten cholesterol. Tylko że po takiej uczcie same "chorują" stając się tzw. komórkami piankowymi (foam cells) które wypuszczają różne sygnały, że jest z nimi coś nie tak (cytokiny). W następnej kolejności krążące po naczyniach płytki (takie "worki z piaskiem") napotykają ten stan rzeczy i myśląc że mają do czynienia z urazem w naczyniu krwionośnym robią to co umią najlepiej czyli "tamują" tworząc razem z komórkami naczyniowymi, mięśniowymi, makrofagami jedną warstwe po drugiej, czyli tzw. płytkę miażdżycową. To tak w uproszczeniu,  a efekt końcowy wygląda mniej więcej tak (białe – ścianka naczynia, żółte – płytka miaźdzycowa) : 

 

source: http://yourdoctorsorders.com/2011/08/best-diet-to-avoid-heart-disease/

   

Dodatkowym źródłem tworzenia się problemu jest tzw. stres oksydacyjny, wywołany głównie redukcją tlenu w komórkach podczas jego utylizacji (oddychania komórkowego) i innych procesów metabolicznych na poziomie komórki. Ten proces zachodzi w nas cały czas, ale czasem tracimy zdolność "sprzątania" po nim, a utworzone tzw. "wolne rodniki" nie będące zneutralizowane uszkadzają komórke. Kiedy ten proces zachodzi w komórkach ścianki naczynia, uszkodzona w ten sposób komórka może zapoczątkować proces opisany powyżej.   

 

No ale co z tego? 

 

    Logicznie rzecz biorąc zwężenie średnicy rury zwiększa ciśnienie w tejże rurze zakładając stałą siłę pompy (serca). Przekładając to na medycynę, zwiększa ciśnienie w naczyniach i mamy nadciśnienie, jeśli naprzykład wystąpi to zjawisko w tętnicach nerkowych, może to powodować nadciśnienie w całym organiźmie. Nadmierne zwężanie jednak może doprowadzić do kompletnego braku przepływu, jeśli nie ma innych dróg, którymi krew może płynąć, tkanka po drugiej stronie blokady umrze z głodu (a właściwie to się udusi z braku tlenu) i wtedy występuję zawał lub udar.  

Kiedy powinno się to zbadać i jak?

 

  Dlatego że poziomy cholesterolu różnią się w ciągu doby (aczkolwiek nieznacznie) w zależności od pożywienia, aktywności itd. Badanie się przeprowadza na czczo, rano, próbką z krwi. Powinno się zbadać chociaż HDL, LDL, i ogólny poziom cholesterolu. Normy zależą od rodzaju miar. W Polsce na ogół są to dla: HDL ( > 35 mg/dl, lub > 0.9 mmol/L), LDL ( < 100 mg/dl, lub < 2.59 mmol/L), cholesterol ogólny czyli LDL + HDL + inne (< 200 mg/dl, lub <  5.17 mmol/L).  Wiek kiedy się powinno to zbadać zależy od kilku czynników, jeśli w rodzinie występuje choroba wieńcowa, ktoś miał zawał, nadciśnienie, lub zawał czy udar jest to jeden z tzw. czynników ryzyka, jeśli jest się osobą palącą, jeśli się już ma cukrzycę lub otyłość, wtedy badanie z reguły przeprowadzam raz około 30-go roku życia lub czasem nawet wcześniej w przypadku cukrzycy. Później zależnie od wyników, jeśli się nie ma żadnych czynników ryzyka, można z tym poczekać do 40-go roku życia.  

 

Skąd się biorą takie normy?

 

  Jest to wykres "krzywa dzwonowa". Tzn. 95% społeczeństwa (zdrowego, bez czynników ryzyka) ma wyniki w takich ramach. Prawdą jest, że te wyniki są ostatnio lekko śrubowane, tj. LDL kiedyś był w normie <140, teraz obniżyliśmy to do 100. W każdym bądź razie wszyscy się zgadzają że wysoki LDL, np. > 200, to źle. Osobiście jeśli ktoś prowadzi zdrowy tryb życia, nie ma czynników ryzyka i ma np. LDL 120 – 140, to dla mnie jest wszystko w porządku. LECZYMY PACJENTA, NIE WYNIKI TESTÓW.   

 

A "trójglicerydy? 

 

 To naprawdę temat na osobną notke. Ale w dużym uproszczeniu: jeśli pomyślimy o cholesterolu jako o tłuszczu, z którego nasz organizm buduje ważniejsze elementy, to triglicerydy to tłuszcze, w których nasz organizm magazynuje energię. Zbyt duża konsumpcja kalorii powoduje zwiększenie tego (jednego z) "magazynów."  Krążą one w obiegu pod postacią esteru kwasów tłuszczowych i glycerolu. Tworzą cząsteczki zwane z ang. chylomicrons. Triglicerydy w pewnym sensie "zaśmiecają" nam organizm i również dokładają się do złogów zwanych płtykami miażdżycowymi. Bada się je również na czczo, norma to < 150 mg/dl ( <1.7 mmol/L), aczkolwiek, < 200 mg/dl (< 2.25 mmol/L) z reguły nie wymaga interwencji.   

 

Czy można leczyć się bez leków (na receptę)?

 

  Pewnie. Pierszy krok to dieta nikła w cholesterol. Co nie znaczy beztłuszczowa. Na przykład wiemy, że spożywanie dużej ilości kwasów tłuszczowych OMEGA-3 (ryby, niektóre tłuszcze roślinne) jest ochronne, natomiast OMEGA-6 (mięsa, nabiał)-nie. Jednym z popularnych preparatów ostatnio w USA jest Krill Oil, dostępny bez recepty preparat z tłuszczy krylu, czyli tego co uwielbiają wieloryby. Drugi krok to zrzucić wagę i zwiększyć aktywność fizyczną. Innym często przepisywanym środkiem jest Niacina (witamina B3) która zmniejsza LDL, i pośrednio zwiększa HDL. Poza tym, dieta bogata w błonnik pomoże nie tylko z trawieniem i zmniejszeniem ryzyka raka jelita, ale i pośrednio pomoże zmniejszyć wchłanianie cholesterolu w układzie pokarmowym.  

 

 

źródło: http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminC-HealthProfessional

 

Co jeśli to nic nie daje? Czyli coś o genach. 

    

  Czasem niezależnie od tego co robimy i jak zdrowy tryb życia prowadzimy, nic to nie daje. Istnieją choroby genetyczne takie jak "rodzinna hipercholesterolemia", w której komóki nie posiadają receptorów, żeby przyjmować LDL i wtedy mamy do czynienia z olbrzymimi zasobami LDL krążącymi po organiźmie. Jest to przypadek skrajny. Kolejnym skrajnym przypadkiem jest przytoczony poniżej 90-latek, który mimo złego trybu życia nigdy na "serce" nie umrze. Mimo wszystko to, czy wystąpi choroba, zależy od czynników środowiskowych (tj. dieta, forma,  ruch) jak i genetycznych (szybkość metabolizmu tłuszczy, wydajność ich przyswajania etc.), czasem z genami się nie wygra. Z reguły daje pacjentom od 6 do 12 miesięcy na poprawę, w zależności od przypadku. Wtedy wchodzą rekomendacje leczenia na receptę. Nigdy natomiast nie powinno się zaprzestać starać poprawić swojego trybu życia.     

 

Jakie lekarstwa mogę dostać?

 

  Statyny. Leki które zmniejszają syntezę cholesterolu w wątrobie. Najbardziej popularnym (patrz: rozreklamowanym) i najdroższym lekiem jest atorvastatin. Ale istnieją inne leki niemniej skuteczne, takie jak simvastatin lub lovastatin, lub dziesiątki innych. W większości przypadków zawsze można znaleźć tani opdowiednik.  

  Fibraty. Zwiększają metabolizm LDL. Zwiększają wydalanie cholesterolu poprzez wpływ na produkcję kwasu żółciowego. Są to z reguły tanie leki. 

  Ezetimibe. Zmniejsza wchłanianie cholesterolu z układu pokarmowego. Rzadko go stosuje. Drogi w USA, w Europie nie wiem, czy jest dostępny.  

 

Jakie (najgroźniejsze) śodki uboczne mogę napotkać?

 

Statyny. Najgroźniejszym zgłaszanym środkiem ubocznym jest rabdomioliza (uszkodzenie tkanki mięśniowej). Objawia się to najczęściej bólem w udach. Ból i problem ten odchodzi po zaprzestaniu leku.  Problem ten występuje jednak tylko u około 1 na 20000 pacjentów leczonych rocznie. 

Fibraty. Podobnie jak powyżej, dodatkowo jednak częściej mogą spowodować niestrawność. 

Oba leki powinny być ściśle monitorowane przy niewydolności nerek. 

   

Jak długo trwa leczenie? 

 

  Z reguły całe życie. Czemu? Z wiekiem nasz organizm zwiększa syntezę cholesterolu, a nasz organizm staje się mniej wydajny w jego obróbce. Niekiedy jednak jeśli osoba np. wyjściowo miała otyłość i przez to cukrzycę i powiedzmy zrzuciła 30 kg, to mogła się pozbyć cukrzycy (spowodowanej często otyłością), być może rzuciła palenie, i nagle biega w maratonach…być może odłożymy leki. Pamiętać trzeba, że statyn nie można tak sobie postanowić nagle nie brać, bo po przerwaniu tego leku wystąpi efekt jojo i cholesterol (LDL) podskoczy znacznie.  

 

 

Czy ja muszę się leczyć?

 

  Nic nikt nie musi. Dzisiaj medycyna to taki "consulting," ja się dzielę wiedzą, reszta to statystyki i rzut ruletką. Bo przecież kto nie zna tego 90-latka co pali i pije i je co popadnie, a żyje, a jak umrze to napewno nie na serce czy udar. Ale sęk w tym, że taka osoba to wyjątek, a wyjątki potwierdzają regułę. Więc nikt nikogo do niczego zmuszać nie powinien i ja bynajmniej też nie zmuszam. Ja wiem, co bym poradził bratu, żonie, czy matce, i zawsze tak samo radzę pacjentom. Moim zadaniem to podanie i opisanie wszystkich opcji, decyzja moi drodzy, już jest w Waszych rękach. 

 

Disclaimer: Każdy powinien się poradzić własnego lekarza odnośnie jakicholwiek decyzji w sprawie własnego zdrowia lub toku leczenia. Ten tekst jest ogólny i podany jako informacja, nie jest to indywidualna porada medyczna.