Tomograf w prosektorium

Zamiast kroić, można prześwietlać. Techniki diagnostyki radiologicznej na drodze do zastąpienia tradycyjnej sekcji zwłok.

Postęp technologiczny to nie tylko nowe wynalazki, ale też innowacyjne zastosowanie starych. Do takiego technologicznego awansu dojrzała, jak się wydaje, jedna ze starych technik diagnostycznych, jaką jest powszechnie stosowana tradycyjna sekcja zwłok dla ustalenia przyczyny zgonu. 14 stycznia 2012 w brytyjskim tygodniku „The Lancet”, jednym z najstarszych (ukazuje się od 1823) i najbardziej szanowanych pism medycznych na świecie, ukazał się artykuł dra Iana Robertsa z oksfordzkiego szpitala Johna Radcliffa, który przekonywująco sugeruje, że tradycyjny skalpel i szczypce zostaną wkrótce zastąpione przez nowoczesne techniki diagnostyki radiologicznej, zwłaszcza CT i MRI.

Badanie zwłok nigdy nie należało do szczególnie przyjemnych działów medycyny, ale w ciągu ostatnich 30-40 lat napotyka na coraz więcej trudności. W roku 2007 w USA sekcji poddano tylko 8,5% wszystkich ciał zmarłych, w porównaniu do 19,3% w roku 1972. W Wielkiej Brytanii lekarze sądowi są pracowitsi, co wcale nie znaczy, że dokładniejsi. Sekcję, po angielsku nazywaną autopsją, wykonuje się po 22% zgonów, ale ostatnie dane wskazują, że co czwarta z nich jest bez wartości diagnostycznej. I nie chodzi tu nawet o to, że lekarze źle opisują stan badanych organów, albo że źle interpretują ich związek ze stanem zdrowia za życia denata. Bardziej chodzi o to, że stosunkowo słabo spotykają się ze sobą dane medyczne z historii chorób i same dane z sekcji, co w wielu przypadkach bardzo generalizuje i ogranicza możliwe do wyciągnięcia, a często cenne wnioski diagnostyczne. Dochodzi do tego powszechna niechęć, a często i opór rodzin zmarłych, którym niemiła jest myśl, że ciała ich najbliższych pójdą pod nóż anonimowych krajaczy zwłok. Tym bardziej, że sekcję przeprowadza się zawsze w przypadku zgonów nagłych i śmierci tragicznych, co z reguły stanowi dodatkowe obciążenie psychiczne dla rodziny. Przypomnę, że tradycyjna sekcja wymaga otwarcia trzech jam ciała – czaszki, klatki piersiowej i brzucha, oraz pobrania z nich wycinków do dalszych badań laboratoryjnych. Koszty, trudności fizyczne i bariera niechęci wokół sekcji zwłok sprawiły, że brytyjskie ministerstwo zdrowia postawiło dr Robertsowi pytanie (i sfinansowało odpowiednie badania), czy sekcji nie można byłoby wykonywać za pomocą technik radiologicznych stosowanych rutynowo wobec żywych pacjentów. Odpowiedź Robertsa brzmi: można.

 Zamiast otwierać i kroić, można przecież zwłoki prześwietlać. Współcześnie znane są i rozwijane trzy główne radiologiczne techniki diagnostyczne: tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI) oraz ultrasonografia (USG). Dla potrzeb sekcji najmniej przydatna wydaje się USG, która dobrze zbiera sygnały tylko z warstw i tkanek płytkich, a więc nie nadaje się do diagnozowania całościowych i pełnych przekrojów ciała. Dwie pozostałe techniki często się dobrze nawzajem uzupełniają. CT to właściwie to samo, co Roentgen, tylko wielowarstwowy, który tym lepiej odróżnia tkanki, im są gęściejsze, a więc najlepiej nadaje się np. do diagnostyki kości i złamań, obecności ciał obcych, zatorów itp. Z kolei MRI jest oparty o zbieranie i analizę echa atomów wodoru, a więc im więcej jest wody w tkance, tym lepiej ją umie zobrazować. Nadaje się więc najlepiej do diagnostyki tkanek miękkich (np. naczyń) oraz wypełnionych gazem tak jak np. płuca.   

Jak dotąd  ani CT ani MRI, choć obie ogromnie rozwinęły się w diagnostyce ogólnej,  nie miały dużego zastosowania w medycynie sądowej (bo taką, trochę niezdarną i niezbyt precyzyjną nazwę nosi dziedzina nauki zajmująca się badaniem zwłok). Armia USA stosuje CT do skanowania ciał zabitych żołnierzy, ale ma to tylko znaczenie uzupełniające, bo w każdym przypadku przeprowadza się także sekcję tradycyjną. W niektórych przypadkach na żądanie rodzin żydowskich lub muzułmańskich, gdzie występuje szczególna odraza religijna przed naruszaniem integralności lub intymności zwłok, przeprowadza się skanowanie CT zamiast rozcinania ciała, ale mało wiadomo, na ile są to badania dokładne i diagnostycznie miarodajne. A właśnie na to pytanie miały odpowiedzieć badania dra Iana Robertsa i jego zespołu.

Badaniem objęto 182 ciała w prosektoriach Oxfordu i Manchester. Radiolodzy przeprowadzili na nich badania CT i MRI, postawili diagnozę przyczyn zgonu, podali na ile oceniają tę diagnozę w każdym przypadku jako miarodajną, i ocenili na ile ich zdaniem zachodzi jeszcze potrzeba dodatkowej pełnej sekcji krojonej. Następnie, po 12 godzinach od skanowania do tradycyjnej sekcji przystąpili patolodzy sądowi (zwani także po polsku coraz częściej koronerami), dzięki czemu zespół Robertsa mógł potem porównać wyniki obu badań.

Okazało się, że skanowanie jest dalekie od doskonałości. Różnice w określeniu przyczyny zgonu pomiędzy radiologami a patologami wyniosły 32% dla CT, 43% dla MRI oraz 30% dla kombinacji CT+MRI. Szczególnie słabo skanowaniem wykrywa się zawały i choroby serca, które są przecież bardzo częstym zabójcą. Jest jednak i dobra wiadomość: radiolodzy potrafią zupełnie dobrze wskazać, których diagnoz są pewni, a które ich własnym zdaniem są wątpliwe. Tam, gdzie są pewni, skala różnic jest znacznie mniejsza – dla CT wynosi ona 16%. Jest to nadal bardzo dużo, ale nie zawsze dlatego, że to skanowanie jest gorsze. W jednym przypadku skanem wykryto np. udar niedokrwienny mózgu, który potem przegapili koronerzy.

Ogólny wniosek jest taki, że w prosektoriach warto zainstalować aparaturę do diagnostyki radiologicznej, zwłaszcza CT. Dlaczego CT? Bo jej główną wadą w stosowaniu na żywych pacjentach jest szkodliwe dla zdrowia promieniowanie, którego dawki trzeba cyzelować do granicy wykrywalności zmian w badanych tkankach. W przypadku zwłok przestaje to być istotne, dawka kV może być większa, skan dłuższy albo powtórzony, a więc i diagnoza dokładniejsza. Odpada też zmora artefaktów, czyli zakłóceń obrazu wynikających z mimowolnych ruchów pacjenta lub pracy jego narządów (co ma szczególne znaczenie przy MRI). Zaletą jest nawet i to, że zwłokom nie przeszkadza ani monotonny hałas sygnału ani ciasnota w komorze gantry, konieczna ze względu na szczelną pracę cewki lub lamp, podczas gdy wielu żywych pacjentów przejawia klaustrofobiczny lęk jak przed wsunięciem do pieca. Np. dzieci do badań MRI, które jako nieszkodliwe trwają dłużej, zwykle trzeba usypiać.    

Przy odpowiednim przeszkoleniu i nabraniu wprawy przez radiologów, badania zwłok na urządzeniach CT i MRI mogą zaoszczędzić przynajmniej 2/3 sekcji krojonych tam, gdzie diagnoza radiologiczna wydaje się pewna. Zastosowanie CT i MRI pozwoli też ogromnie przyspieszyć procedury diagnostyczne w dziedzinie, gdzie czas ma kluczowe znaczenie, bo przecież zawsze ma tu miejsce wyścig z procesem rozkładu zwłok. W technikach radiologicznych samo skanowanie jest szybkie, a właściwa analiza obrazu zebranego z pomocą potężnych narzędzi software’owych i przesłanego elektronicznie do stacji obróbczo-analitycznej może być wykonywana później, gdzie indziej i przez właściwego specjalistę-radiologa. Taśma  ze zwłokami do badań zaczęłaby więc chodzić dużo szybciej. Tradycjna sekcja zwłok przeprowadzana przez patologa będzie nadal potrzebna w trudniejszych przypadkach dla potwierdzenia diagnozy, ale już wszystko wskazuje na to, że w budzących lęk,  a zwykle i odrazę salach prosektoriów wkrótce zaświeci nowe światło radiologii.  

Bogusław Jeznach

Muzyka

Posłuchamy teraz utworu „Until the last moment”. Na fortepianie gra Grek Yanni, a na skrzypcach – tu szczególnie warte uwagi – znakomity Ormianin Samvel Yervinyan.