Szwajcarski Smoleńsk

Warunki: wieczór (ok. godziny 22), niska podstawa chmur, zmniejszająca się stopniowo widzialność.

 

Ukształtowanie terenu: lotnisko w Zurychu położone jest między wzgórzami. Dlatego minimalna wysokość decyzji (MDA) dla podchodzenia na pas nr 28 wynosi 2390 stóp (717 m).

 

Wieża kontrolna: lot CRX 3597 miał być ostatnim, który lotnisko w Zurychu miało krytycznego dnia przyjąć. Na wieży została tylko jedna, młoda i niedoświadczona kontrolerka. Jej przełożony poszedł sobie do domu w przekonaniu, ze nic złego stać się już nie może.

Urządzenia techniczne wieży umożliwiały kontrolerce śledzenie kursu i ścieżki samolotu, nie miała jednak ona możliwości określania pułapu nadlatującej maszyny

 

Pas 28: z powodów politycznych nie było możliwe lądowanie po godzinie 22 na wyposażonym w ILS III pasie nr 14. Dlatego lot 3597 musiał dokonać lądowania nieprecyzyjnego (według przyrządów) na znacznie gorzej wyposażonym pasie 28.

 

Decyzje krytyczne: pilot miał bezwzględny obowiązek pozostać na MDA jeśli nie widział świateł pasa. Lądowanie było dozwolone wyłącznie w warunkach widoczności pasa z pułapu MDA. Decyzja należała do pilota, a nie do wieży.

 

Wieża mogła zamknąć lotnisko z powodu bardzo złych warunków pogodowych, jednak kontrolerka nie umiała samodzielnie podjąć tak odpowiedzialnej decyzji. Zdała się na doświadczenie nadlatującego pilota. Późniejsze śledztwo nie wykazało, aby jej decyzje miały wpływ na katastrofę.

 

Poprzedzający lot 3597 samolot lądował „na granicy widzialności” (czyli 1,3 mili/2 km). Informacja ta dotarła do załogi lotu 3597 i została przez nią przyjęta do wiadomości.

 

Pilot: kapitan Hans Ulrich Lutz uchodził za doświadczonego pilota. W ciągu 40-letniej kariery uciułał 19 555 godzin nalotu. Pełnił także funkcje instruktora i egzaminatora. Dopiero w rezultacie przeprowadzonego dochodzenia wyszło na jaw, że kapitan Lutz miał nader swobodny stosunek do regulaminów, a na koncie kilka poważnych wpadek podważających jego kompetencje (pewnego razu wciągnął podwozie w samolocie stojącym jeszcze na pasie).

 

II pilot miał jedynie 490 godzin nalotu i pozostawał w poddańczym szacunku wobec swego znacznie bardziej doświadczonego kolegi. Tym wytłumaczono jego brak reakcji na skandaliczne decyzje kapitana.

 

Bezpośrednia przyczyna katastrofy: kapitan Lutz umyślnie obniżył lot poniżej dozwolonej MDA. Zamierzał przebić się przez chmury w celu łatwego zaobserwowania świateł pasa 28. Ten niebezpieczny manewr wykonał znacznie bardziej strono niż zezwalała na to karta podejścia. W rezultacie znalazł się zbyt nisko lecąc zbyt szybko. Załoga za późno podjęła decyzję o odejściu na drugi krąg. Kiedy przed maszyną wyłoniło się wzgórze, samolot nie zdążył się wystarczający szybko wznieść, aby ominąć przeszkodę. Maszyna uderzyła w zbocze znajdujące się kilkaset metrów poniżej MDA.

 

Przy podchodzeniu nieprecyzyjnym kapitan powinien obserwować przyrządy, a ziemi lub świateł wypatrywać II pilot. Śledztwo ustaliło, że załoga popełniła tragiczny błąd – obaj gapili się przez okna. W efekcie nikt nie kontrolował instrumentów, a w szczególności urządzenia wskazującego odległość od początku pasa (distance measuring equipment – DME). Gdyby kapitan obserwował DME zdawałby sobie sprawę, że jest znacznie dalej od lotniska niż mu się to wydawało.

 

Inne: jak się okazało, karty podejścia, którymi dysponowała załoga, były niewłaściwe (nieaktualne). Śledztwo wykluczyło jednak, aby miało to zasadniczy wpływ na katastrofę. Śledztwo wykluczyło także awarię samolotu lub urządzeń oraz inne czynniki zewnętrzne. Pełną odpowiedzialność za wypadek ponoszą piloci.

 

Skutki: samolot uderzył w zalesione wzgórze. Tylna część kadłuba odpadła przy pierwszym uderzeniu, reszta samolotu roztrzaskała się na strzępy. Zginęły 24 osoby (w tym piloci), cudownym przypadkiem z życiem wyszło 9 pasażerów siedzących w oderwanej części ogonowej..

 

Mgła (chmury), kiepsko wyposażony pas lądowania (ruskie radary), góra przed pasem (jar przed pasem), niezdecydowana obsada wieży kontrolnej (młoda żółtodzióbka/ruskie szympansy), ostrzeżenia o złych warunkach (poprzednicy lotu 3597/Wolsztyl), lekkomyślne decyzje załogi (schodzenie poniżej minimum w warunkach podejścia nieprecyzyjnego), błędy (niedokładne odczyty przyrządów), złe karty podejścia…

 

Co wam przypomina widok znajomy ten?

 

 

 

RAPORT BIURA ŚLEDCZEGO

 

FILM O KATASTROFIE NA TWOJEJ TRĄBIE