Mimo podobnego zapotrzebowania na wapń podczas ciąży i w okresie laktacji, matczyna adaptacja znacząco różni się w tych dwóch okresach. Kobieta traci z mlekiem 300 do 400 mg wapnia dziennie, co odpowiada 5-10% utracie minerału kośćca w czasie 6 miesięcy laktacji. Utracony minerał jest w pełni uzupełniony w ciągu kilku miesięcy po zakończeniu karmienia piersią, tak więc kobiety karmiące piersią nie wykazują odległych deficytów zawartości minerałów kości.
Metabolizm minerałów u kobiety ciężarnej musi przystosować się do potrzeb kreowanych przez płód i łożysko, które czerpią wapń oraz inne składniki mineralne od matki, aby sprostać procesom mineralizacji rozwijającego się płodu. Podobnie, metabolizm minerałów musi przystosować się u kobiety karmiącej piersią, aby dostarczyć odpowiednią ilość wapnia z mlekiem. Adaptacja ta związana jest ze zwiększonym spożyciem minerału, zwiększoną efektywnością wchłaniania w przewodzie pokarmowym, mobilizacją minerału z kośćca, i zwiększonym wchłanianiem zwrotnym w nerkach. Mimo podobnego zapotrzebowania na wapń w okresie ciąży i laktacji, procesy przystosowawcze różnią się znacząco w tych okresach. Te procesy przystosowawcze regulowane przez hormony normalnie pokrywają potrzeby płodu i noworodka z krótko trwającym zmniejszeniem zawartości wapnia w kośćcu matki, lecz bez odległych deficytów. Jakkolwiek przy niedożywieniu matki i niedoborze witaminy D, utrata zawartości wapnia z kośćca może być proporcjonalnie duża i może w następstwie towarzyszyć tej utracie zwiększona wrażliwość kości.
Rozwijający się kościec płodu przyswaja około 30 g wapnia, z czego 80% w trzecim trymestrze. To zapotrzebowanie jest głównie pokrywane przez dwukrotnie efektywniejszą absorpcję wapnia w przewodzie pokarmowym matki, modulowaną przez 1,25-dwuhydroksywitamnię D i przypuszczalnie przez inne czynniki.
W prawidłowej ciąży występują zmiany w stężeniu wapnia i hormonów regulujących. Frakcja wapnia zjonizowanego, fizjologicznie ważna, pozostaje stała przez ciążę. Dla kontrastu, całkowite stężenie wapnia w surowicy, które jest sumą wapnia zjonizowanego, oraz związanego z albuminami, obniża się w czasie ciąży z powodu spadku poziomu albumin. W praktyce klinicznej, stężenie wapnia całkowite jest częściej określane niż stężenie wapnia zjonizowanego. Często obserwowany spadek stężenia wapnia całkowitego nie powinien być mylnym dowodem na „fizjologiczną nadczynność przytarczyc w ciąży”. Spadek stężenia całkowitego wapnia jest nieistotnym artefaktem, bowiem istotny jest poziom wapnia zjonizowanego i powinien być on zawsze określany przy wątpliwościach. Stężenie fosforu jest również prawidłowe w czasie ciąży. Poziom parathoromonu zmienia się podczas ciąży, spada w I trymestrze, następnie wzrasta . Poziom 1,25-dwuhysroksywitaminy D zwiększa się dwukrotnie podczas ciąży i utrzymuje się na tym poziomie do terminu. Ten wzrost może być niezależny od zmian parathoromonu, którego poziom typowo zmniejsza się w tym czasie. Matczyne nerki odpowiedzialne są głównie, jeśli nie wyłącznie za wzrost 1,25-dwuhydroksywitaminy D podczas ciąży, chociaż doczesna, łożysko i nerki płodu mogą również odgrywać rolę.
Stężenie kalcytoniny również zwiększa się podczas ciąży, na który mają wpływ komórki C tarczycy, gruczoł piersiowy i łożysko. Postuluje się, że kalcytonina chroni matczyny kościec z nadmiernej mobilizacji wapnia, lecz ta hipoteza nie jest udowodniona.
Ciąża indukuje znaczące zmiany w poziomach innych hormonów jak sterydy płciowe, prolaktyna, laktogen łożyskowy i IGF-1. Każdy z tych hormonów może w sposób bezpośredni i pośredni wpływać na metabolizm wapnia i metabolizm kości podczas ciąży, lecz nie jest to dokładnie wyjaśnione.
Wiele badań wskazuje, że wchłanianie jelitowe wapnia w ciąży zwiększa się dwukrotnie od 12 tygodnia: ta zmiana wydaje się zasadniczą matczyną adaptacją do potrzeb rozwijającego się płodu. Ten wzrost wchłaniania może głównie wynikać ze zwiększenia jelitowego białka nośnikowego regulowanego przez 1,25-dwuhydroiksywitaminę D, jak również prolaktyna i laktogen łożyskowy mogą częściowo regulować wchłanianie jelitowe wapnia. Zwiększone wchłaniania wapnia we wczesnej ciąży może pozwolić matce na romadzenie wapnia potrzebnego w późnej ciąży dla rozwijającego się płodu.
Laktacja
Około 280 do 400 mg wapnia traci kobieta z mlekiem każdego dnia, a nawet 1000 mg i więcej w przypadku karmienia bliźniąt. Czasowa demineralizacja kośćca występuje jako mechanizm dostosowawczy do tak dużych potrzeb. Jest ten proces regulowany przez PTHrP wydzielany w gruczole piersiowym w kombinacji z efektem niskiego poziomu estrogenu. Poziom kalcytoniny jest podwyższony w pierwszych 6 tygodniach laktacji.
Badania kobiet ciężarnych sugerują, że zapotrzebowanie płodu na wapń jest pokrywane głównie przez wchłanianie jelitowe, które zwiększa się dwukrotnie podczas ciąży. Dla porównania, badania u kobiet karmiących sugerują, że mobilizacja wapnia z kośćca jest dominującym mechanizmem dostarczania wapnia do mleka, jak też oddziaływuje mechanizm oszczędzania przez nerki.
Suplementacja wapnia podczas ciąży i laktacji.
Spożywanie wapnia jest zasadnicze dla rozwoju kości. Dostarczanie wapnia jest szczególnie ważne podczas ciąży i laktacji ze względu na potencjalnie szkodliwy wpływ na matkę niedoboru wapnia. Ponieważ płód oraz noworodek przy karmieniu piersią są uzależnione od matczynych zasobów, dieta matki i dostarczanie wapnia ma zasadniczy wpływ na prawidłowy rozwój kośćca u płodu i noworodka. Podaż wapnia zapewniona powinna być w diecie albo przez dodatkową suplementacją farmakologiczną.
Wapń jest bardzo ważnym składnikiem ludzkich kości i stanowi 1% do 2% masy ciała. Wapń jest niezbędny do wielu fizjologicznych funkcji. Ponieważ wapń nie może być wytwarzany w ustroju, całkowite zapotrzebowanie musi być pokryte przez dietę. Wapń wchłania się z przewodu pokarmowego i jest transportowany do kośćca, gdzie znajduje się 98% jego zawartości.
Podczas ciąży wzrastający płód otrzymuje całkowite odżywianie od matki. Dynamiczna równowaga między zmagazynowanym wapniem w kośćcu matki i zapotrzebowaniem płodu może być zaburzona. Tak, więc jeśli kościec matki nie jest prawidłowo zmineralizowany przed ciążą, i nie ma właściwej diety pokrywającej zapotrzebowanie na wapń, kości mogą ulegać demineralizacji podczas ciąży.
Obecne zalecenia Instytutu Medycyny suplementacji wapnia dla kobiet ciężarnych i karmiących to 1000 mg/dobę dla kobiet w wieku 19 do 50 lat, i 1300 mg/dobę dla kobiet <19 lat. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, kiedy tylko 6% kobiet rodzących przyjmuje zalecaną ilość wapnia, która stanowi 50% do 70% zalecanego spożycia.
dr Henryka Sawulicka-Oleszczuk
Dr n. med. Henryka Sawulicka-Oleszczuk, Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży AM w Lublinie, Wojewódzki Konsultant w Neonatologii Lubelskiego Centrum Zdrowia Publicznego
Piśmiennictwo
1.Kovacs C.S.: Calcium and Bone Metabolism During Pregnancy and Lactation. Journak of Mammary Gland Biology and Neoplasia. Vol.10, No 2, April 2005; 105-118
2. Thomas M, Weisman S.M.: Calcium supplementation during pregnancy and lactation: Effects on the mother and the fetus. Am J Obstet Gynecol ,2006; 194, 937-45
