Katastrofa: błąd ludzki czy dywersja?
07/03/2012
550 Wyświetlenia
0 Komentarze
30 minut czytania
Najbardziej tragiczna katastrofa kolejowa od 32 lat powinna musi być zimnym prysznicem dla władz PKP i Ministerstwa Transportu inaczej nigdy już nie będziemy bezpieczni.
Media telewizyjne odtrąbiły błąd ludzki. Wygląda na to, że rzeczywiście do niego doszło, ale czy on był głównym powodem tego tragicznego zdarzenia?
Przyjrzyjmy się jak to było. Na trasie z Krakowa do Warszawy zderzyły się dwa składy: TLK (spółka PKP InterCity) relacji Przemyśl – Warszawa z interREGIO (spółka Przewozy Regionalne) relacji Warszawa – Kraków. Do zdarzenia doszło 3.03. 2012 około godziny 21.
Według relacji TVN potwierdzonej wywiadem z synem Donalda Tuska, który jest nie tylko dziennikarzem Gazety Wyborczej, ale też pasjonatem kolei, kierownik ruchu ze Starzyn skierował ręcznie pociąg InterRegio na niewłaściwy tor za pomocą tak zwanego SYGNAŁU ZASTĘPCZEGO domniemując, że w ten sposób uniknie on kolizji z jadącym z przeciwka po niewłaściwym torze pociągiem TLK, który musiał omijać remontowaną linię pomiędzy Kozłowem a SPROWĄ. Problem w tym, że po ominięciu przez TLK remontowanego odcinka kierownik ruchu z Kozłowa także za pomocą sygnału zastępczego (czyli wbrew podpowiedziom systemu) skierował w okolicy Posterunku Sprowa ten pociąg z powrotem na jego właściwy tor, co spowodowało, że obydwa składy osobowe znalazły się na kursie kolizyjnym. Jednak jeszcze wtedy kolizji można było uniknąć. Wystarczyło by zadziałał automatyczny system LCS, czyli sieć czujników znajdujących się przy torach, komunikujących się ze sobą i zdalnie blokujący hamulce lokomotyw pędzących naprzeciwko siebie po jednym torze, lub Dróżnik z Posterunku Sprowa skorzystał z systemu RadioStop, który blokuje ruch pociągów na przestrzeni kilkuset metrów. Ba, wystarczyłoby sięgnięcie po krótkofalówkę i powiadomienie o sytuacji maszynistów obydwu składów lub przełożenie zwrotnicy znajdującej się Przed Szczekocinami, czyli pomiędzy Starzynami a Sprową, dzięki czemu pociąg IR relacji Warszawa-Kraków zostałby skierowany na tor wolny i w ten sposób do katastrofy by nie doszło.
Zajmijmy się na początek Dróżnikiem. Posterunek Sprowa jest nowym posterunkiem kolejowym, który został powołany w 2011 roku po remoncie, a właściwie modernizacji tej linii i który zastąpił zlikwidowany posterunek w Węgorzynowie Starym. Posterunek ten jest z założenia w pełni zautomatyzowany i tzw. bezobsadowy, jednak z powodu remontu jednego z torów za Kozłowem i planowanego remontu trakcji w tych okolicach, Adam Młodawski – Dyrektor Zakładu Linii Kolejowych w Kielcach, któremu ten odcinek podlega, podjął decyzję o przejściowym obsadzeniu Sprowy jednym dróżnikiem. Do obowiązków kobiety, która została skierowana na ten posterunek należał nadzorowanie ruchu na trapezie zwrotnic Sprowa, a więc komunikacja z Posterunkiem w Szczekocinach, oraz z kierownikami ruchu w węźle Starzyny i w węźle Kozłów. Do obowiązków dróżniczki, tak zresztą jak każdego kolejarza znajdującego się w pobliżu torów (nawet montera czy pracownika z łopatą) należała w szczególności obserwacja przejeżdżającego pociągu: wtedy bowiem można zarejestrować wszelkie niepokojące zdarzenia, usterki oraz stwierdzić czy np. skład porusza się po właściwym torze, a następnie złożenie meldunku. Kłopot w tym, że to była noc i z pozycji posterunku dróżniczka mogła źle zobaczyć, a na dodatek nie wiemy czy w tym czasie nie zostały jej zlecone inne zadania i jaki komunikat otrzymała od kierowników ze Starzyn i Kozłowa, oraz od dróżnika z Posterunku Szczekociny. Jest to fakt niezmiernie istotny, ponieważ w przypadku zarządzania ruchem z wykorzystaniem sygnału zastępczego, system elektronicznego nadzoru dostarczający podgląd sytuacji nie podaje właściwych komunikatów. W takiej sytuacji komunikacja odbywa się tak jak kilkadziesiąt lat temu, kierownik ruchu w Starzynach kierujący pociąg na tor inny niż podpowiada system powinien natychmiast zadzwonić do posterunków będących na trasie (Szczekociny, Sprowa) oraz sąsiedniego węzła (Kozłów) i poinformować na jaki tor skierował jaki pociąg. Tak samo kierownik ruchu w Kozłowie, który również skierował pociąg na tor objazdowy za pomocą sygnału zastępczego powinien zawiadomić o tym fakcie telefonicznie Sprowę, Szczekociny oraz Starzyny. W ten sposób posterunki pośrednie, w tym Posterunek Sprowa PKP, miały informacje z dwóch stron, po jakich torach jadą przeciwbieżne pociągi. Stąd tak niezmiernie istotne było optyczne sprawdzenie czy przejeżdżający skład przejechał w sposób prawidłowy. Szybka konfrontacja informacji dostarczonych ze Sprowy i Szczekocin pozwoliłaby uniknąć kolizji. I tu nie wiemy gdzie nastąpił błąd, czy dróżnik nie zauważył, po jakim torze przejechał pociąg, czy otrzymał informację, że została przełożona któraś ze zwrotnic, co nie nastąpiło, czy może przełożył zwrotnicę a ona nie zadziałała, czy może pomylił się gruntownie i przełożył zwrotnicę w niewłaściwą stronę? Nie wiemy, fakt natomiast bezsporny, że ewentualny błąd kierownika ruchu w Starzynach lub w Kozłowie mógł zostać naprawiony na tym etapie przez czujnego dróżnika. A nawet, jeśli nie było już szans skierowania pociągów na niekolizyjne tory to dróżnik mógł uruchomić wspomniany alarm RadioStop, dzięki któremu w obydwu składach zostałyby włączone hamulce i pociągi by się zatrzymały lub przeszły na bezpieczną prędkość 20km/h, pozwalającą w każdej chwili zatrzymać skład niemalże w miejscu. Ostatecznie można też było sięgnąć po krótkofalówkę i poinformować obydwu maszynistów, którzy z pewnością także by zadbali by do katastrofy nie doszło. Czy można jednak obarczać katastrofą danego człowieka? Absolutnie nie! Przy dzisiejszym skomplikowaniu systemu logistycznego kolei, odległościach – gdy nie można optycznie stwierdzić np. jak zadziała zwrotnica i czy pociąg jest na właściwym torze, ponieważ rozjazdy znajdują się często kilkaset metrów od posterunku, dyżurny zarządzania ruchem na każdym posterunku musi się wspierać nowoczesnymi systemami bezpieczeństwa, które mu umożliwiają właściwy nadzór.
Jeżeli dyżurny ze Starzyn był święcie przekonany, że pociąg skierował na właściwy tor, jeżeli system zabezpieczający wolny tor nie uruchomił alarmu i nie wstrzymał na nim ruchu, to znaczy, że system ten nie działał i był wadliwy. Ważną też jest kwestią – którą będę powtarzał jak mantrę – jakie jednocześnie obowiązki miał w tym czasie zlecone dyżurny ruchu w Starzynach. Być może ich natłok, rozległość i zbyt krótki czas na realizację nie dał mu fizycznej szansy na weryfikację wskazań systemu. Zresztą, po co komu system, który zamiast czuwać i eliminować błąd ludzki np. wynikający z przemęczenia, tak naprawdę sam powinien podlegać konwencjonalnej weryfikacji.
Przyjrzyjmy się wiec inwestycją w system bezpieczeństwa ruchu, a konkretnie wspomnianemu systemowi śledzenia ruchu pojazdów zwanemu LCS w okolicach Posterunku w Sprowie.
Zwróćmy na początku uwagę, że do nieszczęśliwego zdarzenia doszło na trasie należącej do jednej z najbardziej uczęszczanych, najlepiej utrzymanych, o najnowocześniejszej infrastrukturze, ba, jednej z tych, na których poruszają się pociągi o najwyższym poziomie rentowności. Bez względu na to czy należą do TLK czy PKP Intercity. Wbrew temu, co podaje TVN tam w grudniu 2011 roku zamontowano i odebrano nowy i z założenia nowoczesny system bezpieczeństwa, polegający na serii czujników przy torach badających czy na danej trasie pociągi nie znajdują się na kursie kolizyjnym i gdy dystans pomiędzy takimi pociągami niebezpiecznie się skraca, czujniki te mają zadanie automatycznego włączania ruchu pociągów, czy poprzez blokadę hamulców w pędzących na siebie lokomotywach czy przez podanie odpowiedniego sygnału na semafory. W każdym razie zatrzymanie ruchu musi być skuteczne i natychmiastowe.
Tak było podczas awarii w Opalenicy w 2011 roku, gdy należące do PLK zasilacze urządzeń sterujących padły to zareagował przestarzały, ale wciąż działający właściwie system LCS Alcatela i wyłączył ruch. Wtedy do katastrofy nie doszło.
Dlaczego zatem doszło do katastrofy na trasie tak chronionej elektronicznie, posiadającej nowoczesny system LCS, na który wydano koszmarne pieniądze.
Rzecz wydaje się już na pierwszy rzut oka niepokojąca, jeżeli przyjrzymy się, kto był jego dostawcą. Światowymi potentatami produkującymi ten system są firmy Siemens, Bombardier i Tales (nadzorujący dziś chociażby ten wspomniany przestarzały system Alcatela). Ci dostawcy gwarantują bezpieczeństwo, gdyż są to nie tylko firmy sprawdzone i działające w wielu krajach, ale też posiadające tak wysoką reputację, że niezadziałanie ich systemu i doprowadzenie przez to do katastrofy miałoby katastrofalne dla tych firm konsekwencje wizerunkowe, kontraktowe i finansowe na całym świecie. Niestety są to systemy drogie, właśnie dlatego, że budowane przez profesjonalistów, którzy gwarantują ich jakość, bo nie mogą sobie pozwolić na błąd. Samo testowanie urządzeń przez tych dostawców trwa kilka miesięcy. Na systemach bezpieczeństwa ruchu nie powinniśmy jednak oszczędzać, gdyż od nich zależy bezpieczeństwo i życie pasażerów (czyli nas wszystkich) oraz samych kolejarzy. I tak naprawdę oszczędzać nie musimy, ponieważ na modernizacje infrastruktury kolejowej otrzymaliśmy 40 mld złotych dotacji unijnych, które by nie przepadły powinniśmy wykorzystać do 2013 roku, a na dzień dzisiejszy zakontraktowaliśmy z tej kwoty raptem 40%.
Jednak mimo to, PKP nie skorzystała z uznanych dostawców, lecz wybrała w bardzo dziwnym przetargu nieposiadającą wielkiego doświadczenia ani osiągnięć firmę z Radomia Zakład Automatyki KOMBUD S.A.
Na czym polegała dziwność przetargu? Otóż wszędzie na świecie przetargi dotyczące systemów bezpieczeństwa są, co najmniej dwuetapowe, chociażby po to właśnie by nie zadecydowały względy drugorzędne takie jak cena i by nie wybrano firm bez dorobku, typu krzak, tylko dlatego, że właśnie były najtańsze. O zbyt wielką, bowiem stawkę tu toczy się gra. Pierwszy etap to stworzenie warunków zamówienia gdzie będą wyspecyfikowane wymagania dotyczące jakości, niezawodności, testów, doświadczenia, serwisu i norm odpowiadających wszelkim wymogom międzynarodowym. Na tym etapie zostają odsiane wszelkie firmy niespełniające tych warunków, podmioty o nieznanych dokonaniach, niemogące się pochwalić niezawodnością działań już zamontowanych przez nich systemów czy chociażby te, których majątek (np. kapitał zakładowy) nie daje żadnych gwarancji finansowych w przypadku stwierdzenia awarii (niekoniecznie zaraz ze skutkami śmiertelnymi) lub niegwarantujące technologicznego nadzoru i serwisu sytemu przez lata (np. że za 10 lat będą w stanie wyprodukować część, która już kilka lat temu wyszła z użycia). Jest mało prawdopodobne by ten etap przeszła firma Kombud, która nie ma specjalnie, czym się pochwalić w kwestii systemów bezpieczeństwa, gdyż nie jest znana na świecie, której systemy były zawodne, gdyż po ich instalacji tu i ówdzie i odbiorze stwierdzano wielokrotnie ich awaryjność i która nie daje gwarancji, iż jest podmiotem trwałym, a jej kapitał zakładowy to raptem 500 tys. złotych. Ta firma zwyczajnie może zostać zdmuchnięta przez pierwsze odszkodowanie, jakie może się pojawić w stosunku do niej w przypadku poważniejszej awarii.
Po takim odsianiu, dopiero w drugim etapie konkursu, przy zagwarantowaniu odpowiedniej jakości przedmiotem rozważań jest cena.
Niestety dla nas pasażerów, kolejarzy i ofiar ostatniej katastrofy, przetarg na system bezpieczeństwa, i to nie tylko LCS ale i cały sygnaling kolejowy (SRK – Sterowanie Ruchem Kolejowym) był zorganizowany w sposób jednoetapowy, gdzie głównym czynnikiem wagowym była cena. Cena kosztem jakości. Rzecz dziwna, bo wygląda na to, że postawiono przy okazji cały system certyfikacji urządzeń kolejowych – jak zostały przetestowane w PLK i certyfikowane urządzenia, które po ich zamontowaniu w grudniu 2011 na tak ważnej linii wykazały się taką wadliwością. Mam nadzieję, że zostanie to wyjaśnione przez komisje wypadkową PKP.
Wracając do dziwnego przetargu. Kto do tego dopuścił i dlaczego, jeżeli były pieniądze i nie musieliśmy oszczędzać kosztem jakości – tą rzecz także należało by sprawdzić. Bo jeżeli system zadziałał wadliwie i nie zatrzymał ruchu dwóch pociągów po jednym torze to jesteśmy o krok od zidentyfikowania osoby faktycznie odpowiedzialnej za śmierć wielu ludzi w ostatnią sobotę. Teoretycznie za zorganizowanie przetargu, sporządzenie opisu przedmiotu zamówienia i akceptację wyników było odpowiedzialne Centrum Realizacji Inwestycji PLK, któremu szefuje Dyrektor Krzysztof Groblewski, były Członek Zarządu PLK
Nie działa on jednak w próżni, bowiem utrzymanie bezpieczeństwa ruchu kolejowego, a więc wszelkie inwestycje w tym zakresie nadzoruje Urząd Transportu Kolejowego, który powinien pełnić funkcję prewencyjną i walnąć w stół, w każdym przypadku wstrzymać inwestycje przygotowywane na niewłaściwych warunkach lub realizowane przez nieodpowiedniego dostawcę. Niestety od grudnia 2011 Urząd Transportu Kolejowego nie posiada szefa, a przez zła politykę kadrową ministra Grabarczyka jest od kwietnia 2010 w permanentnym stanie zapaści. Zaczęło się od zdymisjonowania przez ekipę Grabarczyka Prezesa UTK Wiesława Jarosiewicza. Człowiek ten, wielce doświadczony kolejarz, specjalność: automatyka systemu sterowania ruchem i wieloletni Dyrektor Departamentu Kolejnictwa w Ministerstwie Transportu, został wyłoniony w konkursie w 2006 roku, za rządów PiS, na 5-letnia kadencję (zakończoną przez Grabarczyka po 4 latach) i w czasach, gdy resortem szefował Min. Polaczek. Jarosiewicz był do tej funkcji wybitnie predystynowany i co udowodnił, bo za jego czasów problem bezpieczeństwa w kolejnictwie został postawiony na pierwszym miejscu, dzięki czemu w okresie 2006-2009 drastycznie zmniejszyła się liczba katastrof kolejowych. Prezes Jarosiewicz okazał się także człowiekiem z jajami – że tak się kolokwialnie wyrażę, o czym zaraz opowiem.
Jarosiewicz miał być zdjęty ze swej funkcji w 2009 r. na czym dziwnie zależało Tomaszowi Warsza z PO (rocznik 78) – p.o. Dyrektora Departamentu Inwestycji Kolejowych w Ministerstwie Transportu – pretekst: będąc Prezesem UTK był jednocześnie nominalnym dyrektorem jednej ze spółek kolejowych, na co Polaczek się zgodził, pod warunkiem, że weźmie tam urlop bezpłatny. Jarosiewicz urlop wziął, trudno bowiem wymagać, by od osoby pracującej na kolei przez całe życie wymagać, by przyjął niepewne stanowisko kadencyjne, poświęcając emeryturę kolejową, na którą uczciwie zapracował. Pretekst jednak był, ale do dymisji nie doszło. 29 czerwca 2009 roku miała bowiem miejsce katastrofa kolejowa w Viareggio we Włoszech. W jej wyniku poniosły śmierć 32 osoby, a 27 zostało rannych. Sprawa była głośna, bo ludzie tam płonęli jak pochodnie. Pociąg towarowy, składający się z lokomotywy klasy E656 oraz czternastu wagonów-cystern, w których znajdował się gaz LPG (pierwszy wagon był własnością prywatną, pozostałe 13 wagonów należało do kolei niemieckich DB), wykoleił się na skutek uszkodzeń pierwszego wagonu. W wyniku wykolejenia wagonów nastąpił wybuch gazu, który spowodował zniszczenia budynków mieszkalnych położonych blisko miejsca i śmierć ludzi w płomieniach.
Otóż wtedy to niemiecki przewoźnik cystern GATX chcąc uniknąć wypłacania odszkodowań i zadośćuczynień za spowodowanie katastrofy oskarżył PKP, że dostarczyły mu cysterny posiadające wady konstrukcyjne i dlatego doszło do wybuchu. Wiesław Jarosiewicz stanął wtedy w obronie Polskich Kolei i wykazał, że przyczyną wybuchu była wprawdzie rozgrzana oś, ale nie wynikało to z wady konstrukcyjnej cysterny, ale z faktu, że GATX tych cystern nie serwisował, do czego był zobowiązany. Na tej podstawie PKP uwolnił się od zarzutów, a Berlusconi zażądał wielomilionowych odszkodowań od Niemców. Po takim pokazie kojones Warsza z Grabarczykiem odpuścili na kilka miesięcy dymisję Jarosiewicza. Nastąpiła ona jednak w 2010 r., bowiem już był szykowany przez ekipę PO jego „wybitny” następca.
Tomasz Warsza to geniusz-karierowicz, mocno związany z Krytyką Polityczną, gdzie bryluje jego żona Joanna, oraz razem z Ryszardem Krauze Członek Rady Nadzorczej PLK, który postanowił wprowadzić na stołek Prezesa UTK jednego ze swoich kolegów. Co prawda, normalnie, konkurs na prezesa UTK powinien prowadzić Departament Prawny Ministerstwa Transportu, ale w związku z powyższym, że – za namową samego Grabarczyka – o to stanowisko ubiegać się zaczął Piotr Mikiel – Dyrektor Departamentu Prawnego MT to przeprowadzenie konkursu przekazano departamentowi Tomasza Warszy. I przeprowadził, w taki sposób, że wymagania zostały tak drastycznie obniżone (do poziomu urągającego zdrowemu rozsądkowi) – na co dziś zwrócił uwagę na konferencji prasowej Min. Polaczek – dzięki czemu na Prezesa UTK konkurs wyłonił mec. Krzysztofa Jaroszyńskiego (rocznik 77), prawnika pracującego wcześniej m.in. w Kancelarii Inplus, lwa salonowego, najbardziej znanego z tego, że jest synem mec. Adama Jaroszyńskiego, bliskiego znajomego Hanny Gronkiewicz-Waltz.
I właśnie od powołania Krzysztofa Jaroszyńskiego na Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego zaczęła się kompletna zapaść w kwestiach nadzoru nad bezpieczeństwem w kolejnictwie. Prezes dzieciuch-Jaroszyński dokonał bowiem czystki, eliminując z urzędu osoby kompetentne w kwestiach bezpieczeństwa, a sam skoncentrował się na działaniach marketingowych i zasłynął jako bojownik o czyste toalety w pociągach tworząc z UTK jakiś branżowy rodzaj Sanepidu lub nadzorujący powstawanie rozkładu jazdy – zresztą z marnym skutkiem. Za jego czasów UTK odpuściło sobie kompletnie kwestie nadzoru nad inwestycjami w bezpieczeństwo, kwestie prawa kolejowego czy chociażby harmonizację standardów kolejowych z siecią kolejową w UE – Jaroszyński ani razu nie brał udziału w posiedzeniach ERY, czyli Europejskiej Agencji Kolejowej. To jego zaniedbania doprowadziły do sytuacji, że mogły być przeprowadzane takie przetargi, jak ten, w którym wygrała firma KOMBUD z Radomia, lub pojawiają się zwrotnice, które nagle nie działają.
Warto dodać, że nigdy nie było tylu wypadków na kolei, co w latach 2010-2012.
Dziś, zapaść trwa. Co prawda w grudniu 2011 Jaroszyński odwołany z funkcji Prezesa UTK (za co chwała Nowakowi) ale już trzeci miesiąc na tym stanowisku jest wakat, konkurs nie został rozpisany, a obowiązki Prezesa pełni Krzysztof Dyl – Wiceprezes ds. Regulacji Rynku Kolejowego, którego przygotowanie do dzisiejszej funkcji jest marne, ponieważ do UTK przyszedł w 2011 r. (ściągnięty przez rówieśnika Jaroszyńskiego lub rówieśnika Warsza) prosto ze stanowiska Wiceprezesa Urzędu Kontroli Elektronicznej.
Jeżeli to się nie zmieni i do głosu nie zostaną dopuszczeni fachowcy, a jeszcze ich niedobitki gdzieś tam zostały (np. Andrzej Massel, Wiceminister Transportu, odpowiedzialny za kolej były Wicedyrektor Centrum Naukowotechnicznego Kolejnictwa i uznany specjalista od dróg kolejowych) to sabotaż w system bezpieczeństwa będzie trwał nadal, kolejarze będą coraz bardziej zastraszeni, wypadków kolejowych coraz więcej, a my-pasażerowie coraz mniej bezpieczni. Ale za to wartość spółek PKP spadnie na łeb na szyje i będzie je można tanio sprywatyzować – przepraszam za tę ironię.
Z całą stanowczością jednak należy podkreślić: systemach o wysokiej komplikacji nie da się uniknąć ludzkich błędów i to jest normalne, że błędy popełniamy, natomiast te systemy powinny eliminować ich negatywne skutki. Jeśli modernizacja kolei w Polsce ma polegać na instalowaniu wadliwych systemów, które tylko udają, że gwarantują bezpieczeństwo, jeśli konsekwencje katastrofy maja polegać tylko na szukaniu winnego dróżnika (któremu wcześniej utrudniono pracę jak to tylko możliwe, ale za to nikt akurat nie odpowie) – to ja wysiadam. Pójdę pieszo – może nie zawsze będzie prędzej, ale chociaż dłużej POBĘDĘ.
ŁŁ
Ps. A odnośnie dzisiejszego rozkładu jazdy PKP to na dzisiejszej konferencji prasowej organizowanej przez portal Nakolei.pl szef związku zawodowego kolejarzy dał taki oto przykład:
Chcecie Państwo jechać do Szczecina z Tczewa. Wsiadacie w pociąg pospieszny TLK w Tczewie o 15:45 i jadąc przez Runowo Pomorskie (21:57) jesteście w Szczecinie Głównym o 23:06
Ale można inaczej. Dajmy na to spóźniacie się na tą 15:45. Wsiadacie więc w Tczewie w pociąg osobowy (sic!) o godzinie 17:01 i jedziecie do Chojnic (18:34), tam przesiadacie się w kolejny pociąg osobowy (18:38) i jedziecie do Szczecinka (19:40), w Szczecinku o 19:50 wsiadacie do kolejnego pociągu osobowego (sic!) i lądujecie w Runowie Pomorskim (21:28) gdzie idziecie na półgodzinną kawę i spokojnie czekacie aż nadjedzie pociąg pospieszny z Tczewa – ten 15:45.
!!!
Śliczne? 🙂