Chorować w Hiszpanii

Koszty opieki zdrowotnej w wielu krajach wymykają się spod kontroli. Dziś o sytuacji w Hiszpanii, jutro o Japonii.

Apteki na hiszpańskiej prowincji coraz częściej przypominają „nagie haki” w sklepach mięsnych PRL. Dlaczego? Bo rządy regionów coraz bardziej zalegają z refundacją za leki wydane pacjentom. Padają ofiarą dwóch sprzężonych ze sobą zjawisk: deficytu budżetowego i rosnących kosztów opieki zdrowotnej. Rząd centralny w Madrycie chce zamknąć łączny deficyt prowincji, na które przypada 1/3 wydatków publicznych kraju, na poziomie 1,3% tegorocznego PKB. Będzie to trudne, bo już na półrocze było to 1,2%. Pani Elena Salgado, socjalistyczny minister finansów królestwa Hiszpanii zarzeka się jednak, że kraj jako całość dotrzyma wyznaczonego w tym roku pułapu deficytu w wysokości 6%. Złośliwi mówią, że łatwo jej to obiecywać, bo i tak 20 listopada cała jej partia przerżnie sromotnie wybory i pożegna się z władzą, a roczne sprawozdanie z wykonania budżetu będzie już składać zwycięska – na razie tylko w sondażach – Partia Ludowa (Partido Popular) Miguela Rajoya. Ktokolwiek będzie jednak rządził Hiszpanią, będzie musiał znaleźć dodatkowe środki aby pokryć zadłużenie regionów. Podobnie jak w innych krajach UE, także w Hiszpanii najwięcej mówi się dziś o dodatkowym opodatkowaniu bogatych.

Wydatki na opiekę zdrowotną w budżetach regionalnych stanowią 30-40% całej kasy. Długowieczni na ogół Hiszpanie słusznie chełpią się darmową opieką medyczną od kołyski aż po grób. Sytuacja ta szybko jednak dochodzi do punktu załamania z powodu szybko rosnących cen leków, wyraźnie starzejącej się populacji, kiepskiej kontroli nad jakością usług medycznych, oraz malejących wpływów podatkowych do budżetu. Ocenia się. że do roku 2018 koszty te ulegną podwojeniu. 

Problem jest odczuwalny już teraz. Latem, w czasie sezonu urlopowego w wielu nadmorskich miejscowościach lekarze odmawiali przepisywania pacjentom co bardziej kosztownych leków odsyłając ich do ich macierzystych miejscowości, czyli do domu, gdzie przysługuje im refundacja wg domicylu. Zwykle dotychczas roczne budżety zdrowia były przekraczane średnio o 15%. Dopóki wpływy podatkowe rosły, budżety mogły to przełknąć. Obecnie znaczna część tego długu jest przerzucana po prostu na firmy farmaceutyczne lub dostarczycieli usług medycznych. W sumie system jest im już winien ponad 9,5 miliarda euro i przeciętnie wierzyciel musi czekać aż 430 dni na zapłatę. Oznacza to, że w praktyce firmy te finansują ten cały system.  

Badania porównawcze, przeprowadzone w ramach specjalnego projektu OECD znalazły wiele możliwości zaoszczędzenia na wydatkach w służbie zdrowia, ale jednocześnie stwierdziły, że Hiszpania ma mniejsze pole manewru niż inne kraje Unii. Mimo że hiszpańscy lekarze i pielęgniarki są stosunkowo słabo opłacani jak na warunki UE, koszty utrzymywania personelu medycznego stanowią ponad połowę ogółu kosztów opieki zdrowotnej. Etatowi lekarze są właściwie nieusuwalnymi pracownikami służb publicznych. Wydajność ich pracy jest niska, a absencja w pracy, zwłaszcza wśród lekarzy wyjątkowo wysoka i prawie wszędzie usprawiedliwiana infekcjami, o które w służbie zdrowia nietrudno. Pielęgniarki, technicy i średni personel medyczny, którzy sami sobie zwolnień wystawiać jednak nie mogą, chorują o połowę rzadziej. Może są odporniejsi?

Co można w tej sytuacji zrobić? W zeszłym roku rząd centralny dokonał cięcia płac w całym sektorze publicznym o 5% i częściowo pozmieniał umowy o pracę z lekarzami, ale tym powiększył tylko nagminne w służbie zdrowia (dobrze znane także w Polsce)  zjawisko tzw. pluriempleo, czyli brania wielu kawałków etatów i umów na usługi u różnych pracodawców. Radykalne cięcia cen i kosztów leków po dekadzie ich silnego wzrostu mogłoby przynieść, jak obliczono, obniżkę tej pozycji w budżecie medycznym o 15% w ciągu dwóch lat. Ale żadne z tych posunięć nie stanowi istotnego rozwiązania na którym można by wiarygodnie oprzeć reformę.

Istnieje zresztą niewiele bodźców i przesłanek ku oszczędzaniu. Hiszpanie bardzo gorliwie korzystają ze swej darmowej służby zdrowia. Przeciętny „Fulano, Mengano o Zutano” (czyli hiszpański Kowalski, Dąbrowski lub Nowak) bywa u lekarza aż osiem razy w roku, czyli prawie najczęściej ze wszystkich krajów ‘starej piętnastki’ UE (no, może z wyjątkiem Niemców, którzy też kochają się leczyć). Dla porównania: typowy Brytyjczyk bywa u lekarza 5x w roku, a Szwed 3x. Również hiszpańscy lekarze przepisują leki bardzo beztrosko i hojnie. Rachunek za leki na głowę Hiszpana jest o 40% wyższy niż dla Brytyjczyka. Lwią z tego część pokrywa państwo, ponieważ emeryci i renciści, którzy w każdym kraju z definicji są największymi połykaczami pigułek i kropli, nie płacą za leki ani centa. Na same leki hiszpańska prowincja wydaje więcej niż na szkolnictwo wyższe.

Nabrzmiewający problem służby zdrowia stanowi ważny temat w mediach i wśród polityków. Na ogół politycy deklarują obłudnie, że sprawa da się załatwić poprzez wyższą efektywność kontroli kosztów. Nawet prawicowa Partido Popular , której powszechnie wróży się miażdżące zwycięstwo w najbliższych wyborach w listopadzie, wykluczyła w obecnej kampanii możliwość obciążenia pacjentów kosztami wizyt u lekarza. Tylko nieliczni mają zresztą odwagę proponowania zmian w tym zakresie, np. zadając pytanie dlaczego państwo płaci za leki także najlepiej zarabiającym.

Tymczasem w Hiszpanii narasta ryzyko pogarszania się standardów zdrowia. Słynna tradycyjna kuchnia śródziemnomorska, oparta na oliwie z oliwek, świeżych warzywach i owocach, oraz na ziarnie strączkowych, coraz bardziej ustępuje pola „plastikowemu żarciu” w typowych dla całego Zachodu fast-foodach.Toruje to drogę wzrostowi otyłości, zespołowi metabolicznemu, cukrzycy i chorobom wieńcowym. Niektórzy twierdzą, że zarówno Hiszpanom jak i ich systemowi opieki zdrowotnej przydałoby się przede wszystkim i to pilnie solidne odchudzanie. Jak łatwo się domyśleć, proponują to zwłaszcza młodzi, piękni, zdrowi, wykształceni i bogaci. Komu? Ano, jak zwykle: starym, ciemnym, biednym, chorym i szpetnym. Jak na całym świecie.

Bogusław Jeznach